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   Solicitud de Préstamo de Bicicletas San Joaquin
   

   Por favor rellene los siguientes campos para solicitar el programa de préstamo a largo plazo de Bike San Joaquin. Si no completa la información requerida puede resultar en la descalificación del programa. Si usted es aprobado, el equipo de Bike San Joaquin se pondrá en contacto con usted para obtener más información. Permita dos semanas para el procesamiento de su solicitud. Tenga en cuenta que las bicicletas eléctricas deben guardarse en un lugar seguro y que el usuario debe tener acceso a un enchufe de pared para cargar.

4. Nombre*
5. Apellido*
7. Domicilio*
9. Ciudad*
10. Estado*
11. Código postal*
13. Correo electrónico*
14. Teléfono (XXX-XXX-XXXX)*
16. Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)*
17. Edad en años*
19. Género
    -- Select One --WhiteAfrican AmericanNative American/Alaskan NativeHispanic or LatinoAsianPacific Islander
20. Raza/etnicidad
    -- Select One --MasculinoFemenino
22. ¿Cuántas personas viven en su hogar? Si cuenta con el apoyo de un padre o tutor, utilice ese ingreso total del hogar.*
24. ¿Cuál es su ingreso anual? Si cuenta con el apoyo de un padre o tutor, incluya el número de personas que viven en ese hogar.*
28. Acuse de recibo de comunicación

    Acepto recibir comunicaciones por correo electrónico y/o teléfono relacionadas con el programa Bike San Joaquin de SJCOG y socios del proyecto.

30. Escriba "Sí" para confirmar*
31. Preferencia (seleccione al menos una)*

    1. Correo electrónico

    1. Teléfono

    1. Mensaje de texto
35. Atestación

    Certifico que he leído el Acuerdo de Préstamo de Bike San Joaquin y que, según mi conocimiento, la información proporcionada en este formulario de solicitud es correcta. Entiendo que, si no califico para el precio equitativo, se me requerirá pagar un depósito reembolsable de $149 para recibir la bicicleta eléctrica.

37. Escriba "Sí" para confirmar*

41. La elegibilidad y disponibilidad de bicicletas está sujeta a aprobación y disponibilidad de fondos. SJCOG se reserva el derecho de solicitar una prueba de elegibilidad y confirmar la edad y el domicilio del participante.

43. Firma (escriba su nombre en el campo para firmar)*
44. Fecha*
    Fecha
48. Información sobre la Entrega de Bicicletas Eléctricas

    Si se aprueba, ¿cuándo le gustaría recibir su bicicleta eléctrica? 

50. Día de la semana preferido
51. Hora preferida

    1. AM

    1. PM
53. ¿Dónde piensa guardar la bicicleta?
55. Al momento que se entregue la bicicleta, tenga a la mano los siguientes artículos:
    • Teléfono inteligente con capacidad Bluetooth y que tenga descargada la aplicación Bike San Joaquin.
    • El destinatario debe ser un solicitante con una identificación que coincida con este formulario (por ejemplo, identificación con fotografía y/o factura de servicios públicos).
    • Entrega únicamente a la dirección del solicitante.
    • La programación por correo electrónico/teléfono puede exceder las dos semanas debido a la disponibilidad del personal.
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59. Submit

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